del fin de la enfermedad
En la prevención del cáncer son posibles tres niveles de actuación:
– PREVENCIÓN PRIMARIA: Evitar una causa identificada de cáncer
– PREVENCIÓN SECUNDARIA: Diagnóstico precoz del cáncer ya iniciado.
– PREVENCIÓN TERCIARIA: Tratamiento y seguimiento de las lesiones detectadas.
El gran avance experimentado en los últimos años de nuestro conocimiento de las causas del cáncer de cuello de útero (CCU) y del proceso de su desarrollo nos ha permitido introducir nuevos planteamientos en su prevención, haciendo posible por vez primera la prevención primaria y modificando muy profundamente las pautas de prevención secundaria.
PREVENCIÓN PRIMARIA
El CCU es la consecuencia a largo plazo de una infección por el virus del papiloma humano (VPH) no resuelta. Sin VPH no hay CCU. La relación causal VPH – CCU es muy intensa, cincuenta veces más que la que mantiene el tabaco con el cáncer de pulmón, ya muy importante.
El VPH es un virus de transmisión sexual muy ubicuo. Su grado de transmisibilidad es muy alto. Por ello es extremadamente frecuente encontrarlo en mujeres de menos de 30 años que mantengan relaciones sexuales. Afortunadamente, la inmensa mayoría de estas presencias virales van a desaparecer espontáneamente sin rastro, pero un porcentaje de mujeres de más de 30 años no solucionan la infección y se transforman en portadoras crónicas del VPH, formando un grupo de riesgo alto para el desarrollo de un CCU.
Dos tipos de VPH, el 16 y el 18, son los responsables de 7 de cada 10 CCU; dos tipos de VPH, 6 y 11, son los responsables de más del 90% de las verrugas genitales.
Identificada la causa infecciosa, intentar vacunar contra ella era la consecuencia lógica. Después de un largo y minucioso proceso de investigación, supervisado por los organismos internacionales más prestigiosos, disponemos hoy de dos vacunas frente al VPH, bivalente (tipos 16 y 18), Cervarix®, GlaxoSmithKline, y tetravalente (tipos 6, 11, 16 y 18), Gardasil®, SanofiPasteur/MSD, ambas muy seguras* y eficaces**. Ensayos clínicos muy exigentes así lo han demostrado. Los datos actuales conceden a la vacuna bivalente protección frente al CCU; la vacuna tetravalente protege, además, frente al cáncer de vulva y de vagina, 40% y 90% VPH dependiente, respectivamente, y frente a las verrugas genitales. Después de ser aprobadas y licenciadas para su administración en mujeres hasta los 25 – 26 años por las principales Agencias Reguladoras, las vacunas VPH están siendo ya aplicadas en más de un centenar de países del mundo. Todos los países europeos – excepto Finlandia – están ya vacunando bajo cobertura pública. En España se está produciendo una incorporación gradual de la vacunación frente al VPH en los calendarios vacunales de todas las Comunidades Autónomas, según las recomendaciones del Ministerio de Sanidad, que siguieron ampliamente las sugerencias que formulamos desde el Consenso Español 2007: máxima prioridad para la vacunación en la preadolescencia para obtener el máximo efecto protector y alta prioridad para la vacunación a mujeres hasta 26 años, con alta protección bien documentada. La buena noticia es que hoy ya sabemos que la vacuna tetravalente ha publicado datos sobre su alta eficacia y seguridad en mujeres con relaciones sexuales, hayan establecido contacto o no con el VPH, por lo que su administración a estas mujeres, hasta 26 años, debe ser también muy recomendada.
Para las mujeres de más de 26 años los datos que vamos conociendo son alentadores. La vacuna bivalente ha demostrado muy altos niveles de defensas en mujeres hasta 55 años y la vacuna tetravalente ha comunicado protección muy alta frente a lesiones por VPH en mujeres hasta 45 años.
El seguimiento de las mujeres vacunadas informará sobre la necesidad o no de una dosis de recuerdo. Los indicios derivados de los análisis de las tendencias de los niveles de defensas apuntan a una protección permanente y sostenida por al menos 15 años.
PREVENCIÓN SECUNDARIA
Históricamente basada en la citología, la prevención secundaria del CCU ha obtenido buenos resultados en los países en los que los programas poblacionales han sido correctamente aplicados. Hemos analizado hace poco días (Sevilla, 12 de Junio de 2008) en el I Foro Español de Actualización en VPH cuales han sido los resultados en España, con la conclusión de que la actuación preventiva realizada en los últimos años debería haber sido mejor. No hemos alcanzado a todas las mujeres (1de cada 4 españolas no está protegida por el diagnostico precoz del CCU) y hemos controlado en exceso a un grupo bien delimitado de mujeres. La consecuencia es que no hay un descenso apreciable de la incidencia y mortalidad causada por el CCU en España, registrándose además, por causas que tenemos bien identificadas, un incremento del CCU en las mujeres jóvenes. Además, por si lo dicho fuera poco, desconocemos el coste real de todo el procedimiento aplicado, probablemente muy alto.
Una directiva europea de 10 de Junio de 2008 exige a los países miembros que corrijan estas desigualdades. Para ello, el mandato indica la necesidad de reconducir los programas oportunistas – controlar solo a quien consulta, modelo de aplicación general en España con la excepción de Cataluña y, en un futuro inmediato, de Castilla León – a programas poblacionales, que incluyen carta de invitación con cita para las mujeres a controlar y sistema de rellamada a los no asistentes, tal como se hace, con buen resultado, en los programas de cáncer de mama.
Además es muy importante incorporar a los métodos preventivos a partir de los 30 – 35 años, no antes, la determinación de VPH junto a la citología, tal como recomendamos en el Documento de Consenso Español de Prevención Secundaria que publicamos en Noviembre de 2006 y que no hemos modificado. Esta es una estrategia altamente eficaz, con una potencia preventiva muy alta, que permite identificar más lesiones precancerosas y, en el caso de negatividad de las dos técnicas, alargar con gran seguridad los intervalos de control.
En los países en desarrollo las políticas de prevención secundaria han fracasado. Informaciones recientes cifran en un 19% el porcentaje de mujeres que viven en estos países con acceso a los programas de prevención secundaria. Esfuerzos realizados desde diferentes ámbitos para mejorar esta situación no han tenido éxito. Una vacunación amplia y correctamente aplicada abre ahí una perspectiva inédita de eficacia.
Los modelos que han explorado en los países desarrollados el coste / beneficio de la metodología combinada vacuna / cribado son unánimes en sus conclusiones: la prevención obtenida de la patología y el alivio consiguiente de la carga sanitaria derivada de su atención, es muy superior en términos de rendimiento sanitario y económico al coste inicial de estas nuevas tecnologías.
En España hemos publicado algunos trabajos relativos a la vacuna tetravalente que así lo demuestran y corroboran.
En conclusión, una vacuna ampliamente aplicada en los segmentos de edad adecuados (9 – 26 años) combinada con un cribado rediseñado de ámbito poblacional constituye la estrategia preventiva para el cáncer de cuello de útero que necesariamente de forma inmediata tenemos que ofrecer a las mujeres de nuestro país.
* Información actualizada sobre seguridad de las vacunas VPH en la web de la Organización Mundial de la Salud
http://www.who.int/vaccine_safety/en/
** Fichas técnicas de ambas vacunas VPH disponibles en la web de la Agencia Europea del Medicamento
http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/gardasil/H-703-PI-es.pdf
http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/cervarix/H-721-PI-es.pdf
Javier Cortés Bordoy MD FIAC.
Ex – Presidente de la Asociación Española de Patología Cervical y Colposcopia.
Coordinador del Grupo Español de Vacuna VPH.
Ginecología y Obstetricia.
Mail: cortes@ocea.es
Tel: 971 49 87 81 • 627 91 02 26